Новости

Ультразвуковая диагностика осложненного течения послеродового и послеабортного периодов.

19 Ноября 2012

Сегодня эхография из второстепенных методов диагностики патологических процессов в акушерстве и гинекологии несомненно выходит в лидирующие позиции. Наряду с клиническими, лабораторными данными в алгоритм обследования обязательно включается проведение ультразвукового исследования. 

В статье представлены частые клинические случаи ранних послеродовых и послеабортных осложнений. Посвящается возможностям использования различных методов ультразвуковой дифференциальной диагностики осложненного течения послеродового и послеабортного периода.

Послеродовым называется период, в течение которого у родильницы заканчивается обратное развитие (инволюция) органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами. Продолжительность послеродового периода с момента рождения последа составляет примерно 6-8 недель с учетом индивидуальных особенностей течения беременности и родов. 

Форма матки в процессе инволюции претерпевает ряд изменений. Сразу после родов происходит значительное сокращение матки, в результате чего матка становится шаровидной несколько сплющенной в переднезаднем направлении. При изучении продольного разреза матки форма тела матки к третьим суткам после родов приближается к шарообразной, к пятым суткам - к овальной, а к концу недели после родов у большинства родильниц матка принимает характерную грушевидную форму. Такую подробную информацию о послеродовой матке, помимо наружного осмотра, дает ультразвуковое исследование.

Интерпретировать данные ультразвуковых наблюдений в послеродовом периоде следует спустя 3- е суток после самопроизвольных родов и 4-5 суток после оперативных. Это связано с определенной сложностью и неспецифичностью ультразвуковых критериев, в частности, при диагностике воспалительных изменений в послеродовой матке. Раннее проведение УЗ диагностики (1-2 день после родов) несет малоинформативный характер (определение границ метода) - это приводит к гипо- или гипердиагностике патологических состояний и как следствие - ультразвуковое заключение выставляется на основании не эхографической, а только клинической картины.

Основные задачи врача - диагноста является оценка патологических изменений полости матки, необходимо исключить факторы, препятствующие физиологической инволюции, что, несомненно имеет большое значение для раннего выявления послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений.

В норме в послеродовом периоде миометрий имеет неоднородную структуру, что обусловлено анатомическими особенностями интерстициального сосудистого русла и характером маточного кровотока, а также отеком тканей и количеством межклеточной жидкости, изменение которых происходит в течение всего послеродового периода. 

Для характеристики размеров послеродовой матки используется вычисление ее объема по линейным параметрам: длина, ширина, переднезадний размер, которые также могут иметь индивидуальные колебания в зависимости от особенностей течения родов и экстрагенитальнй патологии.

Физиологическая инволюция матки после самопроизвольных родов 

(М.В. Медведев и соавторы):


СуткиДлинаШиринаП/з размерОбъем
115, 02+-0, 1911, 48+-0, 388, 13+-0, 15654+-20, 5
313, 41+-0, 1811, 10+-0, 168, 44+-0, 13573,83+-19,6
511, 38+-0, 79,7+-0, 367, 72+-0, 21444, 1+-15, 5
710, 52+-0, 29,65+-0, 167, 70+-0, 12355,82+-18,0
Полость матки в течение нормально протекающего послеродового периода сохраняет стабильный размер (менее 1 см) в переднезаднем направлении и соответствует размерам полости матки после операции кесарева сечения. Практически всегда (3-7 сутки послеродового периода) в ее просвете визуализируется небольшое количество гипоэхогенного содержимого. Контур полости может быть ровным и отчетливо очерченным или неровным и расплывчатым.

рис 1 .jpg

Рис. 1.* Физиологическая инволюция матки в послеродовом периоде.
Исследование проведено на 7е сутки. Клинико-лабораторные показатели в пределах нормативных значений. Жалоб нет. Матка увеличена как при акушерском сроке 8-9 нед, что соответствует 7 суткам послеродового периода. 1 – полость матки щелевидной формы, сохраняется незначительное кол-во аваскулярного гипоэхогенного содержимого.
Темпы инволюции матки после кесарева сечениянесколько снижены, что связано с нарушением сократительной способности матки, а также сужением просвета ее полости на уровне шва, что по сути  расценивается как вариант нормы. Соответственно следует принимать во внимание, что после кесарева сечения освобождение матки от сгустков крови происходит медленнее, чем после самопроизвольных родов. 

Физиологическая инволюция матки после операции кесарева сечения 

(Медведев М.В. и соавторы):


СуткиДлинаШиринап/3Объем
114,85+-0,2913,63+-0,038,53+-0,03773,57+-27,15
314,23+-0,1413,01+-0,197,99+-0, 21695,56+21,43
513,69+-0, 1811, 66+-0, 427, 53+-0, 13563,73+-19,49
712, 74+-0, 1810,85+-0, 237, 22+-0, 06469,06+-14,85
Учитывая данные, характерные для физиологического пуэрперия, ультразвуковое исследование позволяет определить темпы инволюции матки, исключая субинволюцию. Послеродовая субинволюция матки рассматривается как стадия, предшествующая эндометриту, связанному с нарушением оттока маточного отделяемого.

Эндометрит.

Клиническая картина эндометрита развивается на 3-4 й день. Общие симптомы: лихорадка, тахикардия, серозно-гноевидные выделения, для общего анализа крови типичны лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. При пальпации матка увеличена в размере, болезненна.

УЗ критерии эндометрита носят неспецифичный характер: В начальной фазе острого воспалительного процесса УЗ картина в целом может не вызывать каких либо подозрений и часто принимается за вариант нормы. На фоне выраженных клинических симптомов в ряде случаев в полости матки и малого таза визуализируется жидкость, у половины пациенток единственным признаком воспаления обнаруживается допплерографически повышенная васкуляризация эндометрия с количественными показателями  ИР 0, 54-0, 64.

При ультразвуковом исследовании выделяют 2 варианта послеродового эндометрита, что имеет значение для выбора адекватной лечебной тактики. Первый вариант: эндометрит на фоне задержки в полости матки остатков децидуальной оболочки, сгустков крови, плацентарной/хориальной ткани. Данная форма эндометрита характеризуется несоответствием размеров матки суткам послеродового периода (рис.2). Второй вариант: эндометрит при условно "чистой" полости матки  - характеризуется наличием гиперэхогенных отложений на стенках матки, в дальнейшем присоединяется субинволюция матки, которая имеет невыраженный характер и развивается постепенно по мере прогрессирования заболевания (рис.3).


Клинические случаи

Эндометрит. 
рис 2.jpg

Рис. 2. Эндометрит после с/родов (7 сутки). Эндометрит на фоне задержки в полости матки измененных остатков децидуальной оболочки и сгустков крови.
На эхограмме представлен клинический случай послеродового эндометрита (исследование проводилось на 7-й день после естественных преждевременных родов). Полость матки расширена до 14 мм за счет неоднородного, аваскулярного содержимого – остатки децидуальной оболочки и сгустки крови,  размеры матки не соответствуют  суткам послеродового периода (матка увеличена как при акушерском сроке 15 нед). Клинически  - боли внизу живота, скудные серозные выделения.

рис 3  .jpg

Рис. 3. Эндометрит после мед аборта на фоне условно «чистой» полости матки. 
Трансвагинальное продольное сканирование. Послеабортный эндометрит на фоне условно «чистой» полости матки. Исследование проводилось на 5-е сутки после медицинского аборта при сроке беременности 7 недель. 
Мелкие пристеночные включения повышенной эхогенности в полости матки, дающие своеобразную картину эхогенного «налета» (стрелка).   1 - Полость матки неравномерно расширена до 4,2 мм за счет гипоэхогенного содержимого, зон васкуляризации в проекции эндометрия не обнаружено, наружный и внутренний контур эндометрия неровный; 2 – миометрий ; 3 –расширенные вены миометрия. 
Клинически сохраняются скудные кровянистые выделения, Т 37, 4, матка при пальпации болезненная. В ОАК сдвиг лейкоцитарной формулы влево. 

Балльная оценка для ультразвуковой диагностики послеродовых и послеабортных воспалительных изменений полости матки.


УЗ признакБаллы
Толщина эндометрия более 10 мм после родов и более 6 мм после абортивного периода1
Неровный наружный контур эндометрия1
Неровность линии смыкания переднего и заднего листков эндометрия1
Неравномерное повышение эхогенности эндометрия1
Неравномерное расширение полости матки1
Наличие аваскулярного неоднородного содержимого в полости матки1
Гипоэхогенность стенок матки1

У каждой больной при визуализации хотя бы 3-4-х из описанных выше критериев диагноз «эндометрит» был подтвержден клиническими и лабораторными  данными. Визуализация 1-2 признаков могут наблюдаться изолированно на фоне нормальной эхокартины матки.

Гематометра/Лохиометра
рис 4.jpg

 Рис 4. Полость  матки в послеабортном периоде
Эхографические особенности гематометры зависят от давности ее существования. В первые часы после опорожнения полости матки гематометра характеризуется наличием в расширенной полости матки жидкостного содержимого с гипоэхогенной однородной и мелкодисперсной структурой (рис 4). При длительном (более 5-8 сут) существовании гематометры сгустки крови становятся более плотными,  жидкая часть исчезает за счет выделения через цервикальный канал (рис 5)

рис 5.png

Рис 5. Гематометра на 10-сутки после с/ родов 

рис 6.jpg

Рис. 6. Гематометра после мед аборта.
Исследование проведено на 6-е сутки послеабортного периода. В полости матки округлое эхогенное включение (между стрелками), препятствующее оттоку содержимого полости матки – в данном случае - организовавшийся сгусток крови. Дифференциальную диагностику следует проводить с субмукозным узлом фибромиомы тела матки, полипом эндометрия.

рис 7.jpg

Рис 7. Объемная гематометра после искусственного прерывания беременности в сроке 22 недели.
Данное исследование проведено на 5 е сутки после прерывания беременности в сроке 22 недели. Острый послеродовый эндометрит на фоне задержки в полости матки некротически измененных остатков децидуальной оболочки и сгустков крови. Субинволюция матки. 1 –миометрий. Полость матки между стрелками. 2 – эхогенные остатки децидуальной оболочки; черная стрелка – эхонегативное содержимое полости (лизированная кровь) с мелкими эхогенными включениями.

Дифференциальная диагностика между сгустками крови и остатками хориальной/ плацентарной ткани, используя только В-режим представляет значительные трудности. На эхограммах остатки плацентарной ткани определяются в виде эхогенных структур, расположенных в полости матки. По акустическим свойствам такие ткани напоминают структуру плаценты, дифференциальную диагностику следует проводить, используя допплеровский режим (рис 8, 9).

рис 8.jpg

Рис.8  Полость матки расширена за счет эхогенного содержимого

рис 9.jpg

Рис.9. Та же пациентка. (исследование содержимого полости матки в допплеровском режиме).
Остатки ВХ подтверждены данными гистологического исследования.

рис 10 .jpg

Рис.10. Гематометра в сочетании с остатками хориальной ткани (дифференциальная диагностика проводится с использованием режима ЦДК)
 
рис 11.JPG

Рис.11. Остатки хориальной ткани (дифференциальная диагностика проводится с использованием ЦДК)
 
Длительное пребывание хориальной/плацентарной ткани в матке ведет к формированию плацентарного/хориального полипа (рис 12, 13).

Рис 12 .jpg
Рис.12. Плацентарный полип.
 
рис 13 .jpg

Рис.13. Эндометрит на фоне хориального полипа
Трансвагинальное поперечное сканирование. Исследование проведено спустя 1, 5 мес.  после мед аборта при беременности 7 недель. Обращает на себя внимание тонкий эхогенный эндометрий, нечеткость, неровность наружного контура эндометрия (стрелки). Клинически: жалобы на периодические мажущие выделения. Болевого синдрома нет. Матка при пальпации безболезненная, не увеличена, обычной формы и консистенции. 

Исследование в допплеровском режиме позволило предположить наличие мелкого хориального полипа, что было подтверждено в результате гистологического исследования (рис 14).

рис 14 .jpg

Рис. 14. Эндометрит на фоне хориального полипа (дифференциальная диагностика проводится с использованием ЭК)

Наличие в полости матки плацентарной ткани является фактором, предрасполагающим к возникновению последующих инфекционных осложнений, в связи с этим УЗ диагноз не исключающий остатки ВХ или наличие хориального/плацентраного полипа -  прямое показание к диагностической гистероскопии и ЛДВ.

Осложнения после операции кесарева сечения.

УЗ признаки послеродового эндомиометрита после операции кесарева сечения:
1.Мелкие гематомы под пузырно-маточной складкой
2. Признаки воспалительного процессамиометрия в области швов. 
3.Сочетание воспалительного процесса в миометрии с проявлением его анатомической несостоятельности (формирование дефекта стенки со стороны полости матки в виде ниши неправильной треугольной формы с выраженным истончением в ее дистальной части) – данный признак говорит о частичном расхождении шва на матке. Распространение ниши на 3/4 толщины стенки и более свидельствует о полной несостоятельности шва (рис 15).

рис 15.png
Рис. 15. Симптом «ниши» - признаки несостоятельного рубца на матке

Воспаление в области шва на матке характеризуется наличием гиперэхогенных включений на лигатурах, внутренней поверхности полости матки и под брюшиной, одновременно отмечается увеличение инфильтрации шва до 4-4,5 см, в дальнейшем - формирование абсцессов в области шва   (рис 20).

Послеоперационные гематомы

Послеоперационные гематомы являются следствием недостаточного гемостаза мелких кровеносных сосудов рассекаемых тканей. В зависимости от локализации принято выделять подкожные, надапоневротические, подапоневротические, подбрюшинные, межорганные гематомы. Подкожная гематома располагается между кожей и подкожной клетчаткой, что делает доступной ее выявление при обычном клиническом осмотре. Надапоневротические гематомы при ультразвуковом исследовании как правило имеют вид усеченного шара, основание которого располагается на передней поверхности апоневроза, а выпуклая часть выбухает в сторону кожи. Подапоневротические гематомы располагаются между задней поверхностью апоневроза и брюшиной, имеют вид усеченного шара, выпуклой частью направленного в сторону брюшной полости (рис 16).

рис 16.jpg

Рис. 16. Объемная подапоневротическая гематома (между стрелками)

Гематомы влагалища являются следствием недостаточного лигирования сосудов при разрыве слизистой оболочки влагалища во время родов (рис 17).

рис 17 .jpg

Рис. 17. Объемная гематома боковой стенки влагалища (между стрелками).
1- расширенный цервикальный канал.

рис 18 .jpg

Рис. 18. Объемная гематома (ст. организации) боковой стенки влагалища.
Исследование проведено на 2-е сутки после самопроизвольных родов. Эпизиотомия -рафия. В проекции швов боковой стенки влагалища лоцируется объемное неоднородное  образование с четкими контурами (между стрелками). При ЦДК -  аваскулярное. Организовавшаяся гематома боковой стенки влагалища.

Эхографические особенности строения гематом зависят от сроков их существования. В первые часы при быстром формировании гематомы ее содержимое имеет гипоэхогенную структуру с мелкодисперсной взвесью. В последующие несколько (2-8) суток в структуре гематом появляются разнородные по величине и плотности эхогенные включения (сгустки). При этом жидкостный компонент может полностью отсутствовать, что придает гематоме сходство с опухолевидными образованиями (рис 19). 

рис 19.png
Рис. 19. Гематома в области шва после операции кесарева сечения.

В дальнейшем содержимое гематом постепенно приобретает жидкостную структуру вследствие ретракции сгустков. Благоприятное течение гематом характеризуется постепенным уменьшением размеров, наличием анэхогенного содержимого, четкие внутренние очертания. Сроки рассасывания гематом варьируют от 2-3 нед до 2-3 мес. Эхографические признаки нагноения гематом проявляются в утолщении стенок гематомы до 0,4-0,6 см, изменяется эхоструктура содержимого гематомы: оно становится однородным с мелкодисперсной взвесью, внутренние контуры стенок гематомы приобретают нечеткие очертания в связи с образованием гнойного налета.

Послеоперационные инфильтраты являются довольно частым осложнением. Эхографическое изображение инфильтратов характеризуется выраженным полиморфизмом, что обусловлено различной плотностью и составом тканей, из которых формируется инфильтрат. Классическим примером воспалительного посттравматического инфильтрата является инфильтрат передней стенки матки после кесарева сечения. Появление эхонегативных полостей и возникновение капсулы в сочетании с повышением температуры и гиперемией пораженной области свидетельствуют о нагноении инфильтрата и формировании абсцесса. Абсцессы формируются не ранее 7-10 сут после оперативного вмешательства. В большинстве случаев они являются следствием нагноения гематом или инфильтратов. Трансвагинальная эхография позволяет выделить 2 варианта локализации абсцессов в области шва на матке: под пузырно-маточной складкой в области шва или между швом на матке, задней стенкой мочевого пузыря и большим сальником, подпаянным к указанным образованиям. Абсцессы под пузырно-маточной складкой определяются как образования с четкими контурами, округлой формы. Абсцессы, сформировавшиеся с вовлечением смежных с маткой органов, отличаются отсутствием четких контуров, неправильной формой и неоднородным характером содержимого. 

рис 20.jpg
Рис. 20 . Сформировавшийся абсцесс в области послеоперационного шва.

В заключение приходится признать, что проблема диагностики воспалительных осложнений с помощью эхографии и допплерометрии несовершенна. Ультразвуковое исследование в силу доступности и неинвазивности широко используется для диагностики послеродовых осложнений, хотя применение этого метода не всегда позволяет своевременно выявить начальные стадии послеродового эндометрита и, как следствие, число случаев послеродовых эндометритов в настоящее время до сих пор не имеет тенденции к снижению. Наличие "стертых", атипичных форм заболевания, несоответствие между реакцией организма и тяжестью патологического процесса в связи с примененением в акушерской практике значительного арсенала профилактических средств часто затрудняют диагностику послеродовых осложнений. Однако следует отметить, что гнойно-воспалительные осложнения чаще развиваются после оперативного родоразрешения, особенно в случаях, когда оно предпринимается по экстренным показаниям. В связи с этим необходимо выделить группы риска по развитию инфекционно-воспалительных осложнений, тем самым определить прямые показания к ультразвуковому  обследованию в послеродовом периоде в первую очередь у женщин после операции кесарева сечения:

1. Беременные, прооперированные в плановом порядке, имеющие очаги хронической экстрагенитальной инфекции.
2. Беременные, прооперированные в плановом порядке с очагами генитальной инфекции.
3. Беременные, прооперированные в плановом порядке при наличии обострения хронической инфекции или острого инфекционного процесса.
4. Роженицы, прооперированные в экстренном порядке при продолжительности родов более 15 часов или длительности безводного периода более 10 часов
5. Значительная кровопотеря в родах.

Всем женщинам, входящим в группу риска возникновения послеродовых осложнений, а также тем, у кого роды и послеродовый период протекал с осложнениями, необходимо повторить ультразвуковое исследование матки через неделю после выписки из роддома (на 21 день после родоразрешения). 

Анализ данных литературы показывает, что эхографические признаки послеродовых осложнений требуют дальнейшего изучения и развития. С развитием современной техники представляется актуальной и значимой разработка алгоритма комплексного ультразвукового исследования, включающего, помимо двухмерной эхографии, трехмерную визуализацию матки и трехмерную допплерографию сосудистой сети матки. Это позволит качественно по-новому оценить состояние послеродовой матки после самопроизвольных родов и операции кесарева сечения как в норме, так и при различных осложнениях пуэрперия. Нет сомнений, что при активном внедрении современной техники такие исследования до конца будут проведены в ближайшем будущем. Сейчас, к сожалению, в большинстве Российских муниципальных родильных домах и женских консультациях нет соответствующего ультразвукового оборудования, обследование в послеродовом периоде назначается лишь единицам и, зачастую, без динамического контроля.