Новости

Ультразвуковое исследование высокого разрешения в диагностике заболеваний слезоотводящих путей

29 Марта 2013
Резюме: статья посвящена оценке возможности применения УЗИ-ВР в диагностике заболеваний слезоотводящих путей. В результате проведенных исследований диагностированы хронический дакриоцистит, образование слезного мешка, а также проведен контроль интубации слезоотводящих путей. УЗИ-ВР позволяет неинвазивно оценить состояние СОП. Ключевые слова: ультразвуковое исследование высокого разрешения, слезоотводящие пути, интубация слезоотводящих путей.

Abstract: the article describes possibility of application high-resolution ultrasonography in diagnosis of lacrimal pathways. In the result of this research chronic dacryosistitis, formation of lacrimal sac were diagnosed, and control of intubation was carried out. High-resolution ultrasonography allows non-invasive lacrimal pathways evaluation. Key words: high-resolution ultrasonography, lacrimal pathways, intubation of lacrimal parhways

Заболевания  слезоотводящих путей (СОП) – распространенная патология среди    пациентов  офтальмологического  профиля [4]. Изменение слезоотведения     встречается во  всех  возрастных  группах  и  представляет  собой  серьезную  проблему  для  пациентов.  Постоянное слезотечение, которое сопровождает дакриоциститы, вызывает не только неприятные ощущения и эстетический дискомфорт, но также снижает трудоспособность, делая проблему социально-значимой. При хроническом воспалительном процессе в СОП существует постоянная угроза развития серьезных осложнений [2].  Потенциал  ультразвуковых  методов  исследования до  последнего времени  не  использован  в  полной  мере  при  изучении  состояния слезных желез и слезоотводящих путей и не внедрен в стандарты оказания медицинской помощи.  

Цель: оценка возможности применения ультразвукового исследования высокого разрешения у пациентов с заболеваниями слезоотводящих путей.

Материалы и методы: исследование выполнено 40 пациентам в возрасте от 18 до 75 лет с различными заболеваниями СОП. Основной жалобой у пациентов было слезотечение. В 14,0% случаев наблюдалось гнойное отделяемое из слезных точек. В большинстве наблюдений, пациенты трудоспособного возраста отмечали снижение работоспособности. Ультразвуковое исследование высокого разрешения (УЗИ-ВР) выполнялось на аппарате экспертного класса с использованием датчика линейного сканирования от 7 до 15 МГц. 

Обследование пациентов проводились с использованием В-режима и режима цветового допплеровского картирования (ЦДК) по следующей методике. Специальной подготовки к исследованию не требовалось. УЗИ-ВР выполнялось в положении пациента лежа на спине. Изучение тканей в В-режиме позволило оценить топографию, размеры, контуры и структуру изучаемого объекта. Использование допплерографических методик (ЦДК) дало возможность получить представление об особенностях васкуляризации СОП.

Результаты: в результате проведенных исследований хроническое воспаление слезного мешка (дакриоцистит)  было диагностировано у 20 пациентов (50,0%).  Среди них  в 12 наблюдениях процесс развивался в результате стеноза или облитерации носослезного протока, а в 8 случаях вследствие посттравматической обтурации носослезного протока. У 1 пациента было выявлено доброкачественное образование слезного мешка (аденома). Контроль интубации слезных канальцев был проведен в 11 наблюдениях. В 8 случаях патологических изменений при исследовании выявлено не было.

При хроническом дакриоцистите слезный мешок визуализировался во всех случаях как анэхогенное образование, размерами в среднем до 0,9 х 1,4 см, с четкими, ровными контурами, наличием эхогенной капсулы и жидкостного содержимого (рис. 1). В большинстве случаев капсула была утолщена (10 пациентов). 

1.jpg 2.jpg
Рис. 1. УЗИ-ВР слезного мешка: а - В-режим: б – режим ЦДК.

Содержимое слезного мешка представляло собой неоднородную или однородную анэхогенную жидкостную структуру, содержащую дополнительные включения (9 пациентов) (рис.1 а). В режиме цветового допплеровского картирования все дополнительные включения были аваскулярными (рис.1, б). Слезные канальцы определялись в 50,0% случаях как анэхогенные структуры диаметром до 0,2±0,05 см, с однородным или неоднородным содержимым (рис. 2). При исследовании в режиме ЦДК патологическая васкуляризация слезных канальцев не определялась ни в одном случае.

3.jpg
Рис. 2. УЗИ-ВР слезных канальцев.  Верхний и нижний слезные канальцы (отмечены голубыми стрелками).  Содержимое слезных канальцев анэхогенное, однородное. 

Слезные железы были осмотрены у всех больных с заболеваниями слезоотводящих путей.  При хроническом дакриоцистите воспалительного генеза дакриоаденит диагностирован в 5 наблюдениях. Слезные железы были увеличены в размере, с четкими, местами неровными контурами, пониженной эхогенности, неоднородной эхоструктуры.  В режиме ЦДК отмечалось незначительное усиление васкуляризации паренхимы.

При хроническом дакриоцистите  (посттравматическом) в результате костно-травматических изменений средней зоны лица с обтурацией носослезного протока  также визуализировались застойные явления в слезном мешке (увеличение размеров слезного мешка, утолщение стенки, неоднородная эхоструктура с наличием дополнительных включений, увеличение просвета слезных канальцев, неоднородной эхоструктуры) (рис.3).  Количество пациентов с данной патологией составило 15,0%.

4.jpg 5.jpg
Рис. 3. УЗИ-ВР слезных мешков. В-режим (а). Режим ЦДК (б)

У 1 пациента было выявлено образование слезного мешка (аденома).  При УЗИ-ВР определялось увеличение слезного мешка до 1,7х0,9 см, с утолщенными стенками до 0,1 см. В проекции слезного мешка визуализировалось образование размерами 1,5х0,6 см, с неровными, местами нечеткими контурами, повышенной эхогенности. Также в проекции образования определялись участки пониженной эхогенности, с нечеткими, неровными контурами размерами до 0,2х0,3 см (рис. 4, а). В режиме цветового допплеровского картирования васкуляризации в проекции образования слезного мешка не выявлено. Отмечалась васкуляризация по периферии слезного мешка (рис. 4, б). 

6.jpg 7.jpg
Рис. 4. УЗИ-ВР слезного мешка. В-режим (а), режим ЦДК (б).

Ультразвуковое исследование высокого разрешения было выполнено 11 пациентам, которым была выполнена дакриоцисториностомия с биканаликулярной интубацией.  В результате проведенное исследование позволило визуализировать интубационный материал, а также оценить его локализацию.

Интубационный материал визуализировался у 9 больных и представлял собой гиперэхогенную линейную структуру с четкими, ровными контурами (рис.5). В одном случае силиконовая трубка тесно прилегала к стенке слезного канальца, не позволяя его дифференцировать, в другом случае отмечалось прорезывание слезных канальцев с дислокацией интубационного материала, который визуализировать не удалось.


8.jpg 9.jpg 10.jpg
Рис. 5. УЗИ-ВР. Интубационный материал в просвете слезных канальцев (указано оранжевой стрелкой). В-режим (а, б). Режим ЦДК (в).

В данной группе пациентов слезный мешок визуализировался у 6 пациентов, у остальных больных (n=5) он находился в спавшемся состоянии. При исследовании размеры слезного мешка составили 0,3х1,5 см, с четкими, ровными контурами. Утолщение стенки слезного мешка до 0,1 см отмечалось у 5 пациентов. Во всех случаях (n=6) слезный мешок был анэхогенным, среди них у 4 пациентов определялись включения в проекции слезного мешка. В режиме ЦДК ни в одном случае патологической васкуляризации отмечено не было (рис. 6, в). Слезные канальцы удалось оценить у 6 пациентов. Размеры слезных канальцев составили до 0,1-0,3 см. При этом содержимое слезных канальцев во всех случаях было анэхогенным. 
В остальных случаях  (n=8) патологических изменений со стороны СОП, а также мягкотканых структур выявлено не было. 

Для характеристики информативности УЗИ-ВР  служили объективные параметры, результаты оперативного вмешательства – чувствительность (83,0%), специфичность (88,0%). Вспомогательные критерии информативности – точность (85,0%), прогностичность положительного результата (PVP) (96,0%), прогностичность отрицательного результата (PVN) – (61,0%).

Выводы: на основании представленных данных,  УЗИ-ВР является высокоинформативным методом, позволяющим визуализировать слезные мешки, слезные канальцы, а также определить состояние окружающих мягких тканей. Режим ЦДК дает возможность оценить васкуляризацию как верхнего отдела СОП, так и мягких тканей медиального угла глаза. В алгоритме лучевого обследования пациентов с заболеваниями СОП на первом этапе необходимо выполнять УЗИ-ВР. Данный принцип основан на том, что необходимо исключить наличие у пациента острого дакриоцистита, который является противопоказаниям к проведению исследований с применением рентгенконтрастных средств. УЗИ-ВР в В-режиме позволит оценить состояние слезного мешка, слезных канальцев, а также состояние окружающих мягких тканей, которые участвуют в формировании таких грозных осложнений как флегмона, абсцесс слезного мешка, перидакриоцистит.  Режим ЦДК даст возможность визуализировать степень васкуляризации в проекции слезного мешка и слезных канальцев и мягких тканей, расположенных вблизи слезного мешка. Также УЗИ-ВР должен применяться для контроля интубации СОП в послеоперационном периоде.

Список используемой литературы:
1. Габдрахманова А.Ф. Современные ультразвуковые методы исследования в комплексной диагностике заболеваний орбиты: автореф. дис. д-ра мед. наук А.Ф. Габдрахманова. Уфа, - 2005. 40 с.
2. Катькова Е. А. Ультразвуковая диагностика объемных процессов органа зрения//Практическое руководство. - М.,  2011. – С. 76-87.
3. Кузнецов М.В. Совершенствование диагностики и эндоназальной эндоскопической хирургии при непроходимости слезоотводящих путей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2004. - 18 с.
4. Jedrzyndski M. S., Bullok J. D. Lacrimal ultrasonography // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. - 1994. - Vol. 10. - №2. - P. 114-120.
5. Stupp T., Pavlidis M., Busse H., Thanos S. Presurgical and postsurgical ultrasound assessment of lacrimal drainage dysfunction // Am J Ophthalmol. - 2004.-Vol.l38. -№5.-P.764-771.
6. Trost F., Bruder R., Clemens S. 20-MHz ultrasound of presaccular lacrimal ducts // German Ophthalmologe. – 2002. – Vol. 99.– S. 25-28.


Автор: Привалова Екатерина Геннадьевна, ассистент кафедры лучевой диагностики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.