Новости

Значение эхокардиографии в ургентной кардиологии.

20 Марта 2013

Автор: Баинова С.С. (отделение УЗД ГБУЗ ИОКБ, кафедра ФД и лучевой диагностики ИГМУ, г. Иркутск).

Эхокардиография  — это современный высокочувствительный метод исследования, целью которого является исследование анатомии и физиологии сердца с помощью ультразвука. Она представляет собой метод диагностики, без которого трудно представить современную кардиологию. Обследование позволяет измерить толщину и подвижность сердечной мышцы, структуру и работу клапанов, выявить пороки сердца, опухоли и тромбы, наличие патологической жидкости в полости перикарда, оценить зону поражения после перенесенного инфаркта.

Достижения ультразвуковой техники произвели переворот в диагностике заболеваний внутренних органов и открыли широкие перспективы в распознавании заболеваний, недоступных для инвазивных методов исследования. Метод эхокардиографии (ЭхоКГ) оказался высокоинформативным, простым и безвредным в диагностике различных заболеваний сердца. Более сложной является интерпретация полученных изображений на экране, что зависит от техники и квалификации врача. За несколько десятилетий своего существования ультразвуковая визуализация сердца прошла путь от изображения в одномерной М-модальной развёртке до трёхмерной «живой» реконструкции изображения.

Предлагаем вашему вниманию разбор двух клинических случаев в период с октября по ноябрь месяц 2012 года на базе ГБУЗ Иркутская областная клиническая больница.

Пациентка Н., 46 лет поступает в приемное отделение с жалобами на выраженную одышку в покое, кашель, отеки, выраженную слабость. Из анамнеза: в мае 2010 года была прооперирована в КХЦ ИОКБ по поводу митрального стеноза. Имплантирован протез № в митральную позицию. Послеоперационный период протекал без осложнений. При выписке из стационара пиковыйградиент на протезе митрального клапана 10-12 мм.рт.ст. В январе 2012 года при плановом обследовании пиковый градиент - 11 мм.рт.см., подвижность запирательного элемента сохранена, размеры полостей в пределах нормальных значений. 
Пациентка направлена на эхокардиографию по CITO.

При исследовании из парастернального доступа по длинной оси сразу отмечается дилатация левых отделов сердца, а так же гипоэхогенное поле в проекции левого предсердия. При исследовании из апикального доступа выявлено ограничение подвижности запирательного элемента, пиковый градиент на протезе митрального клапана 64 мм.рт.ст., визуализируется гипоэхоегнное поле в проекции левого предсердия, занимающее две трети полости, так же отмечается дилатация правых отделов сердца ДАВЛЕНИЕ В ПЖ???. В полости перикарда умеренное количество жидкости. По окончании исследования дано заключение: состояние после протезирования митрального клапана (2011 год.) Дилатация всех отделов. ЛГ 3 степени. Учитывая выраженную отрицательную динамику в отношении пикового градиента на протезе, размеров полостей, степени ЛГ – признаки тромбоза протеза МК и ЛП. 
Так же пациетке в экстренном порядке выполнена чреспищеводная эхокардиография: на створках протеза лоцируются гипоэхогенные образования, пиковый градиент на протезе 70 мм.рт.ст., в просвете левого предсердия гипоэхогенное образование размером 4,0 х 4,5 см. (тромб?) 

В дальнейшем, пациентка по экстренным показаниям была взята на операцию. Интраоперационно выявлено большое количество тромботических масс, полностью блокирующих движение передней створки протеза, а так же тромб больших размеров в полости левого предсердия. Выполнено репротезирование в митральную позицию, удаление тромба из полости ЛП. 
Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольной эхокардиографии пиковый градиент на протезе 13 мм.рт.ст., движения запирательного элемента в полном объеме, отмечается уменьшение размеров полостей, степени ЛГ. Пациентка выписана домой с рекомендациями.

Пациент К., 28 лет, поступил по направлению с места жительства, где при проведении эхокардиографии выявлена аневризма аорты. 
При обследовании в ИОКБ: размеры аорты на уровне синусов 3.8 см, ФК АК 2.6 см, восходящий отдел до 6,4 см., дуга аорты 3.3 см., нисходящая аорта 2.8 см. На расстоянии примерно 1-2 см от ФК АК по переднему контуру аорты   визуализируются гиперэхогенные линейные образования, отстающие от стенок на 1,0-1,5 см., распространяющиеся до брахиоцефальных сосудов и продолжающиеся в них (???). Так же отмечается недостаточность аортального клапана до 3 степени, дилатация ЛЖ. Сделан вывод о признаках расслаивающей аневризмы восходящей аорты, что подтверждено на МСКТ.
Пациент экстренно взят в операционную. ….. 

Выводы: 
Последние десятилетия характеризуются интенсивным развитием кардиологии и кардиохирургии. Прогрессивное развитие влечёт за собой внедрение новых, неинвазивных методов диагностики в клиническую практику. Наиболее активно разрабатываются и широко внедряются ультразвуковые методики. Особенное место эти методы диагностики занимают в такой сфере, как выявление патологии сердца и сосудов по экстренным показаниям, наблюдение больных после проведения оперативного вмешательства, когда необходимо оценить эффект операции. Настоящим прорывом в диагностике различных заболеваний сердца, исследовании внутрисердечной гемодинамики, определении адекватности выполненной операции на сердце стала чреспищеводная эхокардиография.

В основе нарушений физиологических функций у больных с приобретенными пороками сердца  находятся расстройства гемодинамики, обусловленные структурными изменениями сердца. Для отчётливого представления кардиохирургом этих изменений на помощь приходят методы ультразвуковой визуализации сердца. Методы эхокардиографии широко используются для морфометрии сердца, исследования центральной гемодинамики, функции желудочков, состояния клапанных структур, оценки патогенетического варианта порока, перфузии миокарда, оценки тяжести сердечной недостаточности. В последние годы в связи с бурным развитием кардиохирургии остро стоит проблема выхаживания больных после проведения сложных оперативных вмешательств. И особенно важным остается мониторинг внутрисердечной гемодинамики, необходимый для оптимизации инотропной и волемической терапии.

В настоящее время методы эхокардиографии, допплерэхокардиографии, цветной допплерэхокардиографии, чреспищеводной эхокардиографии позволяют в полном объёме определить функцию протезов клапанов сердца, выявить их нарушения, а также в полной мере оценить особенности внутрисердечной гемодинамики сердца.
Таким образом на примере двух клинических случаев можно оценить необходимость эхокардиографии в ургентной кардиологии.